Généralisation de la complémentaire santé en 2016

Le cadre juridique

À partir du 1er janvier 2016, une couverture complémentaire santé collective (mutuelle d’entreprise) doit être proposée par l’employeur à tous les salariés, n’en disposant pas déjà, en complément des garanties de base d’assurance maladie de la Sécurité sociale. Issue de l’ANI du 11 janvier 2013, transposé en Loi de sécurisation de l’emploi, cette obligation s’impose à toute entreprise, quels que soient son statut et sa taille. Tous les salariés sous contrat de travail sont concernés. Des cas de dispense sont prévus, et les intermittents du spectacle sont déjà couverts par un système de complémentaire santé mis en place en 2009 (voir plus bas).

La mise en place de la complémentaire santé doit se faire dans un cadre précis et écrit, fixant les règles du jeu : catégories de personnel couvertes, garanties proposées et garanties imposées, montant global et prise en charge employeur, modalités de délai de mise en place, cas de dispense, traitement de situations particulières… le texte instaurant la garantie peut-être le fruit d’une négociation collective au sein de la convention collective, ou au sein de l’entreprise, ou être une décision de l’employeur.

– Dans le cadre d’un accord collectif de travail étendu, l’employeur se conforme à une décision prise par les partenaires sociaux de la branche à laquelle il appartient. Certaines conventions collectives ont prévu des dispositions de ce type (ex : spectacle vivant privé, en annexe 2).

– Dans les entreprises disposant d’un délégué syndical, et lorsque qu’il n’y a pas d’accord de branche ou conventionnel portant sur ce sujet, l’employeur doit ouvrir une négociation avec les salariés et représentants des salariés.

– Enfin, s’il n’y a pas d’accord collectif ou si les négociations n’ont pas abouti, l’employeur devra rédiger une Décision Unilatérale de l’Employeur (DUE) qui impose les conditions de mise en place de cette couverture. Beaucoup d’entreprises vont se trouver dans cette situation, qui impose d’être très rigoureux sur le formalisme pour être conforme à la loi. Il est donc important de vous faire accompagner par un avocat ou un expert-comptable sur ce point précis.

Les conditions, le contrat

Le contrat peut être souscrit auprès d’institutions de prévoyance, mutuelles, assurances, institutions de gestion de retraite supplémentaire : l’employeur a un très vaste choix d’organismes et de niveaux de protection. A lui de choisir le niveau de protection qu’il souhaite proposer / imposer à son personnel.

La loi prévoit un contrat a minima, dit « panier minimal de garanties » :
•  Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie sous réserve de certaines exceptions,
•  Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation,
•  Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel,
•  Frais d’optique forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple.

L’employeur peut bien sûr souscrire un contrat plus favorable que le panier minimal, proposer des options au salarié, notamment quant au niveau des garanties et à la couverture des ayants droits du salarié (conjoint, enfants). La couverture proposée par l’assureur doit cependant laisser à la charge du salarié certaines dépenses : ce sont les contrats dits « responsables », tels que définis par le décret 2014-1374 du 18 novembre 2014. Ils ont pour but, d’une part, d’améliorer le niveau de couverture minimale de soins exigé, notamment concernant les soins générant les plus forts « reste à charge » pour les assurés, mais aussi, a contrario, d’exclure les conditions d’assureurs contribuant à des pratiques tarifaires excessives des praticiens, via notamment un meilleur encadrement des dépassements d’honoraires ou de la prise en charge de frais d’optique.
Si le contrat souscrit par l’entreprise est « responsable », la part patronale du contrat santé ouvre droit à une exonération de charges sociales ; à défaut, elle est soumise à cotisations sociales.

Les bénéficiaires, le financement

Tous les salariés sont concernés, la mise en place d’un régime de prévoyance complémentaire santé étant obligatoire. Cependant, l’employeur a la possibilité d’opérer des distinctions et aménagements, dès lors que cela est conforme à la notion de « catégories objectives », telles que définies dans le décret n°2012-25 du 9 janvier 2012.

Notamment, les salariés de l’entreprise peuvent être pris dans leur ensemble sans distinction, ou au contraire faire l’objet de catégories (ex : cadres / non-cadres). Une condition d’ancienneté minimale peut aussi être posée pour entrer dans le régime (avec un maximum de 6 mois). Les familles des salariés peuvent être couvertes à titre facultatif ou obligatoire, selon la politique choisie par l’entreprise en la matière.

Les cas de dispense

Comme souvent en matière de règles, il est prévu des exceptions. Ainsi, un certain nombre de cas de dispense sont prévus, et l’employeur doit les fixer précisément par écrit au moment de la mise en place du dispositif. Le salarié qui souhaite se soustraire à l’obligation de couverture complémentaire santé doit en faire une demande écrite. Il peut être prévu les cas de dispense suivants :

1- Salariés déjà présents lors de la mise en place de la complémentaire santé
2- CDD ou contrat de mission et apprentis supérieur ou égal à 12 mois*
3- CDD ou contrat de mission et apprentis inférieur à 12 mois
4- Salariés à temps partiel et apprentis dont l’affiliation au régime les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute
5- Salariés bénéficiaires de la CMUC, ou de l’ACS *
6- Salariés bénéficiaires d’un contrat d’assurance santé individuel lors de la mise en place des garanties ou de l’embauche *
7- Salariés bénéficiant y compris en tant qu’ayants droit d’une couverture collective relevant d’un des dispositifs de prévoyance complémentaire conforme à l’un de ceux fixés par l’arrêté du 26 mars 2012 *

NB :
Contrat de mission = salariés intérimaires
 Le 1er cas de dispense ne vaut que pour les salariés présents à la mise en place du régime si ce régime est mis en place par DUE avec une part salariale (art. 11 de la loi Évin). Pour ce 1er cas de dispense, il pourra être admis, pour l’application des règles d’exemption d’assiette, qu’il concerne également les DUE qui modifient un dispositif préexistant, lorsque cette modification consiste en une remise en cause du financement intégral du dispositif par l’employeur.
Pour les cas de dispenses de 2 à 7, les dispenses d’affiliation s’appliquent quelle que soit la date d’embauche des salariés concernés.
 Pour les cas de dispense signalés par *, le salarié concerné doit justifier chaque année par écrit d’une couverture souscrite par ailleurs.
Pour le 5e cas, la dispense, qui doit être justifiée par tout document utile, peut jouer jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture (CMU.C) ou de cette aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS).
Pour le 6ème cas, la dispense d’affiliation est effective jusqu’à échéance du contrat individuel et les salariés concernés doivent fournir l’attestation d’assurance avec mention de l’échéance.
L’acte doit respecter les contraintes imposées par les accords de niveau supérieur (exemple : accord de branche / DUE).

Le cas des intermittents du spectacle

Les garanties santé des intermittents du spectacle sont financées par une cotisation patronale obligatoire. Le salarié choisit auprès d’Audiens la formule qui lui convient et s’acquitte directement de la part salariale. Pensez à informer vos salariés de ce dispositif.

 Voir fiche pratique Audiens ci-jointe

Le financement par l’entreprise

L’employeur a l’obligation de prendre en charge au moins 50% du coût du contrat. Il a la possibilité de prendre en charge un pourcentage supérieur, et pourra même y être obligé si une convention ou un accord collectif le prévoit.

Si le contrat est « responsable » et que le montant de la participation patronale est inférieur aux limites d’exonération fixées par la règlementation (6% du plafond SS + 1,5% de la rémunération brute, le tout étant limité à 12% du plafond SS), la participation patronale est alors exonérée de cotisations sociales.

Il est à noter que la participation de l’employeur est réintégrée dans le salaire net imposable du salarié, et est soumise à CSG/RDS. Dans les entreprises de plus de 9 salariés (équivalent temps plein), cette part patronale est néanmoins soumise au forfait social de 8%.

Avec Pop Paye ?

Si ce n’est déjà fait, nous vous incitons à négocier / préparer l’acte de mise en place de la complémentaire santé au plus tôt dans le courant du 4ème trimestre 2015, afin d’être opérationnel dès le 1er janvier prochain. Ce travail est en effet assez chronophage. Bien évidemment, une comparaison au plus tôt de plusieurs offres de compagnies d’assurance est tout aussi souhaitable.

Nous tenons à la disposition de nos clients des documentations complémentaires sur ce sujet, n’hésitez-pas à nous solliciter. Si vous devez rédiger une DUE, faites appel à un expert-comptable ou à un avocat (la rédaction d’actes juridiques ne relève pas de notre compétence). L’assureur que vous aurez choisi dispose sans doute d’outils pratiques pour la mise en place de votre contrat. Pensez à prévoir les cas particuliers : quid de la garantie en cas de suspension de contrat (congé parental, congé sans solde, congé sabbatique…) ou en cas d’absence sans maintien de rémunération (maladie, maternité) ?

La complémentaire santé est une cotisation qui doit figurer sur le bulletin de paie : il faudra nous transmettre, dès sa conclusion, une copie de l’accord instituant la couverture, ainsi que les informations transmises par l’organisme assureur pour le calcul.

Références : 
 Décret n°2012-25 du 9 janvier 2012 sur les catégories objectives
 Loi n°2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi 
 Décret n°2014-1025 du 8 septembre 2014 relatif aux garanties d’assurance complémentaire santé des salariés 
 Décret n°2014-786 du 8 juillet 2014 relatif au caractère collectif et obligatoire des garanties de 
 protection sociale complémentaire
 Décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014 (JO du 19/11/2014) sur les contrats responsables